正修科技大學學生事務處

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申請書下載

遠雄人壽學保理賠申請書(適用於104-107學年度,104年8月後)

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    • 資料來源:學生事務處
    • 日期:2015/07/28

    事故日2年內可提出申請。

    申請學生團體保險所需文件:

    1. 理賠申請書共4頁

    ​         (含全民健康保險保險人提供資料申請書、同意查詢暨授權聲明書(請務必簽名+蓋章)

    1. 醫院診斷證明書 (影本需蓋視同正本章)
    2. 醫療收據(影本需蓋視同正本章)
    3. 本人存簿封面影本(銀行or郵局亦可)
    4. 學生證正反面影本(需蓋至當學期註冊章)(或註冊單繳費證明)
    5. 本人身分證影本
    6. 家長身分證影本(如未滿20歲需檢附)
    7. 報案三聯單影本(有報案需檢附)

    備註:事故日如未滿20歲需給家長簽名+蓋章,並檢附身分證正反面影本

    附件下載